Трансфузија концентрата тромбоцита – Завод за трансфузију крви Војводине

Основни облици концентрата тромбоцита

Постоје два основна облика концентрата тромбоцита

Специјални облици препарата еритроцита:

Концентрати тромбоцита добијени из јединица целе крви, у следећим варијантама:
јединица концентрата тромбоцита
пулирани тромбоцити
филтрирани концентрати тромбоцита
Аферезни тромбоцити добијени поступком тромбоцитаферезе

Начин припреме

Јединице концентрата тромбоцита се добијају одабраним процесом центрифугирања целе крви, узете од добровољних давалаца, у специјалним центрифугама. Суштина тог процеса је двофазно центрифугирање при коме се прво добија «сировина», а затим финални продукт. У првој фази, у зависности од брзине центрифугирања, може се, као «сировина» добити PRP-плазма богата тромбоцитима, или buffy coat (BC) слој тромбоцита заједно са леукоцитима.
Пулирани тромбоцити се добијају спајањем 4-6 јединица концентрата тромбоцита у једну заједничку кесу.
Напомена: спајање јединица тромбоцита треба обављати у затвореном систему, најкасније до 24 сата од узимања крви од даваоца, користећи при том специјалне уређаје за стерилно спајање пластичних цеви.
Филтрирани концентрати тромбоцита се добијају поступком филтрирања пулираних тромбоцита, уз помоћ специјалних филтера за делеукоцитовање. У овом продукту садржај леукоцита може бити смањен за 99,9%.
Аферезни тромбоцити се добијају директним издвајањем тромбоцита из циркулације једног даваоца, уз помоћ специјалног апарата за издвајање ћелијских елемената из крви (ћелијски сепаратори). Под јединицом аферезних тромбоцита (колоквијални назив је «сепарат тромбоцита») се подразумева препарат концентрата тромбоцита добијен једном аферезном процедуром. У зависности од изабраног поступка за ову процедуру, број тромбоцита у јединици аферезних тромбоцита може бити знатно већи од стандардног, који обично одговара једној терапијској дози. У тим случајевима, једна јединица аферезних тромбоцита може бити раздељена обично у две појединачне терапијске дозе, или у више јединица концентрата тромбоцита мале запремине.

Постоји више различитих начина (Стандардни Оперативни Поступци-SOP) за извођење аферезне процедуре. Сваки од њих треба претходно валидирати како би се принос тромбоцита стандардизовао. Под терапијском дозом тромбоцита се подразумева онај садржај тромбоцита (без обзира на облик препарата) којим се постиже хемостатски ефекат. Терапијску дозу тромбоцита за одраслу особу (70kg ТМ) чини 4 до 6 јединица концентрата тромбоцита што је најчешће еквивалентно садржају једне јединице аферезних тромбоцита.

Пулиране тромбоците и аферезне тромбоците треба равномерно примењивати с обзиром да садрже приближно исти број функционалних тромбоцита и да су терапијски еквивалентни јер обезбеђују исти посттрансфузијски пораст броја тромбоцита и исту хемостатску ефикасност. Инциденца нежељених ефеката се, такође не разликује. Ипак, треба напоменути да у поређењу са аферезним тромбоцитима примена пулираних тромбоцита је, у имунолошком смислу, неповољнија јер се оваквом трансфузијом остварује вишеструки контакт болесника са страним ткивом, јер тромбоцити у пулу потичу од већег броја добровољних давалаца.

Квалитет концентрата тромбоцита

Ради постизања оптималне терапијске ефикасности и ради превенције нежељених ефеката примене, концентрати тромбоцита, као и сви други производи добијени из крви, морају да задовоље прописане стандарде квалитета. На првом месту, свака јединица концентрата тромбоцита мора бити тестирана на маркере трансмисивних болести (HIV, HBV, HCV, Сифилис). Други стандарди се односе на број тромбоцита у јединици препарата, запремину, садржај осталих ћелијских елемената као што су еритроцити и леукоцити, pH vrednost, мерену на крају рока употребе.

Основни облици концентрата тромбоцита

	Из целе крви BC или PRP	Пулирани	Филтрирани-Пулирани	Аферезни
Јединица	Концентрат тромбоцита из једне кесе	Спојено 4-6 јединица концентрата	Филтрирање спојених концентрата	Једна аферезна процедура
Запремина	>40mL	Зависи од броја јединица у пулу	Зависи од броја јединица у пулу	150-350mL
Садржај тромбоцита	>60x109	Зависи од броја јединица у пулу	Зависи од броја јединица у пулу концентрата	min 200x109
Садржај леукоцита	за PRP<0,2x109 за BC<0,05 x109	Зависи од броја јединица у пулу	<0,2x106	<1x106
Садржај еритроцита	0,2-1x109	Зависи од броја јединица у пулу	Зависи од броја јединица у пулу	Зависно од апарата и процедуре
pH	6,4-7,4	6.4-7.4	6.4-7.4	6.4-7.4
Доза за одрасле	јед/10kg	1 пул	1 пул	1 донација

Терапијска доза за одраслу особу треба да садржи изнад 240×10⁹ тромбоцита, без обзира на облик концентрата тромбоцита који се користи.

Начин обележавања концентрата тромбоцита

Свака јединица концентрата тромбоцита треба да буде прописно етикетирана. На етикети обавезно мора да пише:

назив препарата тромбоцита (према методу припреме)
име произвођача
број дара
запремина продукта у mL
ABO/Rh крвно групна припадност
рок употребе.

На етикети се још може додати и кратко упутство за руковање компонентом са напоменом за особље: пре трансфузије увек прво проверити идентитет болесника и компатибилност изабране јединице концентрата тромбоцита.

Начин чувања

Јединице концентрата тромбоцита, без обзира на облик препарата, треба чувати на температури од +22C (+/-2C) уз непрестано благо мешање. Стално мешање кесе је нужно да би се спречила појава иреверзибилне агрегације тромбоцита, а тиме и потпуни губитак њихове функције. Сматра се да су услови чувања прихватљиви када је концентрација тромбоцита <1,5x10⁹/mL и када се pH, у концентрату, непрекидно одржава између 6,4-7,4. За чување тромбоцита се користе специјално конструисане мешалице смештене искључиво у амбијенту са контролисаном температуром. Иреверзибилна агрегација тромбоцита у кеси се догађа увек кад се тромбоцити, приликом чувања, не мешају дуже од 2 сата.
Замрзнути аферезни тромбоцити се чувају на температури од -80°C до -150°C.

Рок употребе

Јединице концентрата тромбоцита се могу, најчешће, употребљавати до 5 дана. Рок употребе зависи од врсте пластике, јер се преко зида пластичне кесе одвија размена гасова, која директно утиче на очување тромбоцитних функција.
Пулирани тромбоцити се, као и јединице концентрата тромбоцита, могу употребљавати до 5 дана, уколико је за њихову производњу употребљен уређај за стерилно спајање пластичних цеви, тј. затворен систем. Уколико је пулирање учињено у отвореном систему, или су тромбоцити подвргнути некој манипулацији, као што је испирање или наливање специјалног хранљивог медијума у кесу ради побољшање функције тромбоцита, рок употребе се смањује на 24 сата.
Замрзнути аферезни тромбоцити се чувају до годину дана на температури од -80°C, или дуже, на температури -150°C

Посебни облици концентрата тромбоцита

Посебни облици концентрата тромбоцита намењени су за лечење болесника са специфичним потребама, као што су нпр. новорођенчад, или особе са тешким поремећајем имунитета.

Јединице концентрата тромбоцита мале запремине
Потребне карактеристике концентрата тромбоцита намењених за лечење неонатуса су:
Да буду мале запремине. При томе треба имати на уму да смањење запремине концентрата тромбоцита на 25mL/јединици, у просеку проузрокује губитак тромбоцита од око 10%
Да буду припремљени из посебно одабране крви, која потиче од давалаца који имају низак титар регуларних (анти-A и анти-B) антитела и нису сензибилисани на било које еритроцитне антигене (немају ирегуларна еритроцитна антитела);
Да буду ослобођени од леукоцита, поступком филтрирања, како би се спречио ризик од трансмисије CMV вируса;
Да буду прописно обележени, уписивањем на етикету тромбоцити за неонаталну примену и/или тромбоцити за интраутерину трансфузију (IUT), како би се јасно дефинисала њихова намена;
Да имају скраћен рок употребе на 6 сати после извршене редукције плазме.

Јединице тромбоцита мале запремине је најбоље припремати дељењем садржаја једне јединице аферезних тромбоцита која потиче од изабраног даваоца.

Озрачени концентрати тромбоцита

Озрачени концентрати тромбоцита су намењени само за болеснике са тешким урођеним дефицитом имунитета и болеснике на програму трансплантације коштане сржи. Циљ озрачивања свих ћелијских крвних препарата је уништавање вијабилности лимфоцита који се у њима могу наћи, чиме се спречава настанак трансфузијске реакције, болести калем против домаћина (GvHD). Поступак озрачивања се може обављати на свим основним облицима концентрата тромбоцита:

гама зрацима у посебним, за то дизајнираним, уређајима за зрачење — тзв. крвним ирадијаторима. У недостатку ових специјалних уређаја, као извор гама зрака могу да послуже и уређаји за радиотерапију
дозом зрачења од 25-50Gy
током читавог периода чувања

Све гама озрачене концентрате тромбоцита, као и све друге озрачене крвне компоненте, треба јасно означити посебном налепницом на којој је уписан датум озрачивања.

Индикације за трансфузију

Трансфузија концентрата тромбоцита је индикована за превенцију и лечење крварења код болесника са тромбоцитопенијом или функционалним поремећајем тромбоцита
Одлуку о трансфузији треба доносити тек пошто се прво установи узрок тромбоцитопеније, јер у неким случајевима тромбоцитопеније трансфузија концентрата тромбоцита може бити контраиндикована
Пре доношења одлуке о трансфузији тромбоцита увек треба проценити да ли очекивани терапијски ефекат превазилази потенцијални ризик од примене
Потенцијални терапијски ефекат трансфузије концентрата тромбоцита је смањење морбидитета и морталитета који прати крварења

Терапијска трансфузија

Терапијске трансфузије тромбоцита се примењују у лечењу болесника који активно крваре услед тромбоцитопеније. Тромбоцитопенија може бити неимуног или имуног типа. Тешка спонтана крварења, како показује пракса, ретко настају при броју тромбоцита који је изнад 10×10⁹/L.

Индикације за терапијску примену концентрата тромбоцита у случајевима неимуне тромбоцитопеније су:

Акутна леукемија, апластична анемија и друга обољења праћена инсуфицијенцијом коштане сржи
Траума и масивна трансфузија са активним крварењем ради одржавања броја тромбоцита изнад границе од 50x10⁹/L
Политраума или повреда централног нервног система (CNS) ради одржавања броја тромбоцита изнад границе од 100x10⁹/L
Акутни ДИК са крварењем и тромбоцитопенијом. У овим стањима трансфузија тромбоцита представља додатну терапију основној терапији субституције фактора коагулације; Тромбоците не треба давати у хроничном ДИК-у без крварења само ради корекције ниског броја тромбоцита.
Хируршке операције са екстракорпоралном циркулацијом (ЕКЦ) и збрињавање абдоминалних анеуризми. Ове операције могу бити праћене ексцесивним постоперативним крварењем те је у неким случајевима потребна примена концентрата тромбоцита. Код свих пацијената са наведеним дијагнозама треба обавити добру преоперативну припрему која подразумева правовремено укидање лекова који утичу на функцију тромбоцита. Уколико то није могуће треба резервисати тромбоците и периоперативно применити терапију апротинином;

Одлуку о трансфузији тромбоцита треба да доносе клиничари на основу доказаног микроваскуларног крварења удруженог са екцесивним постоперативним губитком крви, код болесника на ЕКЦ

Трансплантација јетре је углавном праћена слабијом хемостазом услед већег броја различитих поремећаја који се дешавају истовремено. То су поремећај коагулације крви, појачана фибринолиза и тромбоцитопенија. Овим поремећајима се још придружују масивна трансфузија и хиперфибринолиза која прати реперфузију донорове јетре. Процена потребе за трансфузијом тромбоцита за ову операцију, у новије време, обавља се на основу резултата тромбоеластографије (TEG теста). Он се показао као добар показатељ ефикасности наведене хемотерапије, чиме доприноси већој економичности у лечењу;
Гланзман-ова тромбастенија и други наследни функционални поремећаји тромбоцита. Трансфузија тромбоцита је индикована само када су ови поремећаји праћени крварењем, што је веома ретко (29). Нешто чешће, крварење може да прати стечене тромбоцитопатије код болесника који већ имају поремећену хемостазу.

Имуна тромбоцитопенијска пурпура (ITP) и то само у случајевима крварења у CNS, или око, или у случајевима обилног крварења које непосредно угрожава живот. Треба имати на уму да аутоантитела, која су узрок ITP скраћују животни век како сопствених тако и трансфундованих тромбоцита. Зато се хемостаза може постићи само великим бројем јединица концентрата тромбоцита. У овим случајевима се ради подизања броја тромбоцита и повећања потенцијалног хемостатског ефекта трансфузије тромбоцита, препоручује истовремена интравенска примена метилпреднизолона и имуноглобулина.
Неонатална алоимуна тромбоцитопенија (NAIT) и посттрансфузијска пурпура (PTP). NAIT и PTP су последица дејства алоимуних тромбоцитних антитела, међу којима су најчешћа анти-HPA-1a и анти-HPA-5b (31). Оптимално лечење неонатуса са тромбоцитопенијском пурпуром била би хитна примена антигенски (HPA) компатибилних тромбоцита (31-32). На жалост, лабораторијско испитивање специфичности тромбоцитних антитела, узрочника NAIT, је споро, а често и неизводљиво. Зато је најбоље без одлагања применити, кад год је то могуће, „насумично” типизиране тромбоците којима у фенотипу недостају антигени HPA-1a и HPA-5b.

У случају неадекватног одговора на „насумично” типизиране тромбоците, или су они недоступни, или су антитела, узрочници NAIT, друге специфичности, тада треба размотрити примену тромбоцита узетих од мајке. Њени тромбоцити, међутим, морају пре примене бити подвргнути гама зрачењу.

Сваки други приступ у лечењу NAIT се може сматрати субоптималним. Нетипизирани тромбоцити ће вероватно бити неефикасни, а примена интравенског ИГ може бити ефикасна тек 24-48 сати после примене.

У збрињавању ових стања тежиште треба ставити на превенцију и антенаталну дијагностику NAIT.

За оптимално лечење трансфузијске реакције „посттрансфузијске пурпуре”, препоручује се примена високих доза интравенског ИГ, током 2 до 5 дана. Уколико ова терапија не даје резултате препоручује се масивна трансфузија тромбоцита, али само у случају великог постоперативног крварења.

Имуна тромоцитопенија

Узрок

Аутоимуна тромбоцитопенија:

Аутоимуна тромбоцитна антитела (непознате специфичности)

Алоимуна тромбоцитопенија:

Алоимуна тромбоцитна антитела анти-HPA-1a и HPA-5b, најчешће

Последица

Аутоимуна тромбоцитопенија:

Рефрактерност на трансфузију тромбоцита

Алоимуна тромбоцитопенија:

Неонатална алоимуна тромбоцитопенија (NAIT)
Посттрансфузиона тромбоцитопенијска пурпура (PTP)

Профилактичка трансфузија

Профилактичка трансфузија се годинама рутински примењивала у болесника са тромбоцитопенијом, кад год би број тромбоцита пао на 20×10⁹/L. Данас се, међутим, сматра да је профилактичка трансфузија концентрата тромбоцита оправдана када је број тромбоцита мањи од 10×10⁹/L, и то код болесника са одређеним ризиком (повишена температура, сепса, третман антибиотицима или присуство другог хемостатског поремећаја). Профилактичка трансфузија може бити употребљена и при броју тромбоцита од 5×10⁹/Л код клинички стабилних болесника, без познатих ризика.

Дефинисање најниже граничне вредности броја тромбоцита за профилактичну примену тромбоцита не подразумева и обавезну примену концентрата тромбоцита. Клиничари треба да доносе одлуку за сваки случај појединачно јер постоји индивидуални праг крварења („индивидуални тромбоцитопенијски праг”) за сваког болесника.

Профилактичка примена концентрата тромбоцита у преоперативној припреми болесника

За аспирацију и биопсију коштане сржи (КС) није потребна трансфузија тромбоцита чак и код болесника са озбиљном тромбоцитопенијом уколико се примени адекватан површински притисак
За лумбалну пункцију, епидуралну анестезију, гастроскопију и биопсију, биопсију јетре, лапаротомију, пласирање централних венских катетера, трансбронхијалну бронхоскопију и сличне дијагностичке, као и хируршке процедуре и нпр. вагинални порођај потребно је трансфузијама тромбоцита превентивно подићи број тромбоцита болесника најмање до броја 50x10⁹/L
За операције на критичним подручјима, као што су око или мозак број тромбоцита треба подићи на 100x10⁹/L

После примењене трансфузије тромбоцита, а пре приступања хируршкој процедури, увек проверити да ли је дошло до жељеног пораста броја тромбоцита.

Обуставити лекове који имају познато анти-тромбоцитно дејство
Лечити, ако је могуће, сва евентуално присутна стања за која се зна да су удружена са тромбоцитном дисфункцијом
Кориговати хематокрит до изнад 0,30 у болесника са реналном инсуфицијенцијом, било употребом рекомбинантног еритропоетина или трансфузијама еритроцита
Размотрити употребу дезмопресина DDAVP (1-деамино-8-D-аргининвазопресин) у болесника са наследним поремећајем као што је болест резервоара тромбоцитних гранула (storage pool desease);
Размотрити употребу DDAVP или криопреципитата у болесника са уремијом
Употребити трансфузију тромбоцита ако горњи поступци не дају резултате

Контраиндикације за трансфузију

Постоје две основне контраиндикације за трансфузију концентрата тромбоцита:

Тромботично тромбоцитопенијска пурпура (TTP)
Хепарином изазвана имуна тромбоцитопенија (HIT)

TTP је обољење у којем је примена тромбоцита контраиндикована чак и у животно угрожавајућем крварењу, с обзиром на могућност егзацербације TTP. HIT означава имуну тромбоцитопенију изазвану лековима која је често удружена са тешком тромбозом

Ризици трансфузиологије

Трансфузије концентрата тромбоцита носе у себи и читав низ ризика као што су:

Имунолошки
Инфективни
Биолошки
Цитокински
Имунолошки ризици

Алоимунизација настаје због уношења у организам страних, неидентичних антигена као што су: антигени ткивне подударности (HLA), специфични тромбоцитни (HPA) и/или леукоцитни антигени.

Последица алоимунизације је синтеза специфичних алоантитела која затим могу да узрокују:

фебрилну нехемолитичку трансфузијску реакцију (ФНХТР)
alergijsku reakciju
terapijsku neefikasnost (рефрактерност) трансфузије тромбоцита
трансфузијом удружено акутно оштећење плућа — TRALI
посттрансфузијску пурпуру — PTP (најчешће изазвана антителима анти-HPA-1a) и неонаталну алоимуну тромбоцитопенију — NAIT (најчешће изазвану антителима анти-HPA-1a и анти HPA-5b). Имуномодулација је појава измењене имунолошке реакције болесника, најчешће, у смислу имуносупресије. Имуносупресија може, у неким случајевима, да има и повољан ефекат на примаоца (дуже преживљавање трансплантираног бубрега, и/или мањи број хабитуалних побачаја), или чешће, да има неповољан ефекат. Овај неповољни ефекат се манифестује повећаним ризиком за настанак постоперативних бактеријских инфекција, или за рецидивирање тумора, посебно коло-ректалне регије
Биолошки ризици Болест калем против домаћина (GvHD) може бити узрокована трансфузијом крвних компоненти (ТР-GvHD) које у себи садрже леукоците. Ова болест настаје као последица интерреакције имунокомпетентних ћелија даваоца (присутних у јединици тромбоцита), са различитим ткивним антигенима (HLA) имунокомпромитованог примаоца (домаћина). Посебан фактор ризика за развој ТР-GvHD је примена компоненти припремљених од крви сродника или HLA подударних давалаца.
Трансфузијом тромбоцита се могу пренети различити инфективни агенси присутни у плазми и/или леукоцитима добровољних давалаца, као што су:
вируси (хепатита A, Б и C, СИДЕ, Цитомегало вирус-CMV, Епштајн Баров вирус EBV, парвовирус-B19)
бактерије (Treponema паллидум, Pseudomonas);
паразити (Пласмодиум маларије, Трипаносома цруси, Toxoplazma gondii…);
приони (изазивачи Creutzfeld Jakobove болести-vCJB).
Цитокински ризици

Неке фебрилне и алергијске реакције могу настати и као последица присуства проинфламацијских цитокина (IL-1, IL-6, ТНФα) у концентратима тромбоцита. Оне се називају цитокинима посредоване реакције. Цитокини потичу из даваочевих леукоцита и њихова количина расте упоредо са дужином ускладиштења концентрата тромбоцита.

Резистенција (рефрактерност) на трансфузију

Рефрактерност на тромбоцитну трансфузију се сматра поремећајем који је дефинисан неодговарајућим порастом броја тромбоцита после трансфузије правилно дозираних, припремљених и чуваних концентрата тромбоцита.

Према механизму настанка постоје два облика рефрактерности на трансфузије концентрата тромбоцита. Имуна рефрактерност је резултат:

HLA (хумани леукоцитни антигени) алоимунизације
HPA (хумани тромбоцитни антигени) алоимунизације
Присуства аутоантитела
Присуства ABO антитела
Дејства лекова (хепарин)

Неимуна рефрактерност, или повећана потрошња тромбоцита је резултат:

Спленомегалије
ДИК-а
Сепсе
Крварења
Дејства лекова (Амфотерицин B, Ванцомицин, Цефалоспорини, Сулфонамиди, GM-CSF и др.).

Најчешћи узрок рефрактерности је алоимунизација на антигене I класе главног система хистокомпатибилности (HLA-A, HLA-B). Ређе, он је последица алоимунизације на специфичне тромбоцитне антигене (HPA-1a, HPA-5b). Следи, затим, присуство аутоантитела на тромбоцитне антигене, што је карактеристично за болеснике са акутном или хроничном аутоимуном тромбоцитопенијом. Ова антитела реагују и са сопственим и са алогеним тромбоцитима. Најређе, узрок рефрактерности могу бити анти-A и анти-B антитела и то само у случају примене ABO неподударних тромбоцита.

Испитивање и стратегија у лечењу рефрактерности на тромбоците

Ако се после најмање две, или више трансфузија концентрата тромбоцита, код болесника који немају клиничке знаке типичне за присуство неимуне потрошње тромбоцита, уочи рефрактерност на трансфузију тромбоцита, потребно је поступити према доле наведеном алгоритму.

Поступак непосредне примене концентрата тромбоцита

Компатибилност у примени концентрата тромбоцита

ABO компатибилност

Прималац (ABO)	0	A	B	AB
Донор (ABO)	0, AB, A, B	A, AB, 0, B	B, AB, 0, A	AB, A, B, 0

Први избор означен подебљаним словима.

Приликом избора концентрата тромбоцита треба се руководити принципом да је увек најбоље трансфундовати оне тромбоците који припадају идентичној ABO крвној групи којој припада болесник.

У случају несташице концентрата тромбоцита идентичне крвне групе примена ABO неидентичних тромбоцита је оправдана, поготово када постоји хитна потреба за њиховом трансфузијом. У овим случајевима могуће је запазити нешто слабији посттрансфузијски пораст броја тромбоцита. Та појава се међутим, може занемарити, јер не утиче на клинички исход, с обзиром да се хемостатска ефективност трансфундованих тромбоцита не мења. Препоручује се стратегија употребе ABO неидентичних тромбоцита, јер с једне стране, представља рационалнији приступ, а с друге стране олакшава функционисање болничких служби за трансфузију.

Тромбоцити крвне групе 0 могу се примењивати и код болесника осталих крвних група (A, Б и AB) уколико је претходним тестирањем установљено да у плазми добровољног даваоца нису присутна у високом титру антитела анти-A и анти-B. Према раније важећим ставовима под високим титром се сматра титар >1:32. Чињеница је, међутим, да до данас још нису стандардизовани ни лабораторијски тестови за испитивање титра нити је стандардизована дозвољена гранична вредност тог титра. Антитела ABO која су присутна у високом титру у јединицама тромбоцита O крвне групе, или тромбоцита неидентичне крвне групе, могу проузроковати хемолизу болесникових еритроцита.

Трансфузија ABO неидентичних тромбоцита може бити узрок рефрактерности на трансфузију тромбоцита и то треба узети у обзир у свим оним случајевима рефрактерности који се не могу објаснити неким другим разлогом.

У случају трансфузије RhD инкомпатибилних тромбоцита могућа је имунизација на RhD антиген, који је, треба се подсетити, присутан искључиво на еритроцитима. Потенцијална имунизација и стварање анти-D еритроцитних антитела се може превенирати употребом хиперимуног анти-D имуноглобулина. Његова употреба је, међутим, оправдана само у оним случајевима када је RhD-(нег.) жена у генеративном периоду примила RhD+(поз) тромбоците.

За „неутрализацију” 1 терапијске дозе (4-6 јединица концентрата) RhD+(поз) тромбоцита, препоручује се доза од 100 микрограма хиперимуног анти-D имуноглобулина, субкутано. Пуна доза хиперимуног анти-Д Иг (300 микрограма) је потребна за превенцију алоимунизације изазване применом 5-6 терапијских доза тромбоцита (око 30 јединица концентрата). Ова доза се сматра довољном за период од 6 недеља и треба је применити у прва 32 сата.

Примена хиперимуног анти-D имуноглобулина у превенцији алоимунизације није neophodna за случај администрирања RhD+ тромбоцита RhD-негативним мушкарцима, или RhD-(нег.) женама у менопаузи.

Избор концентрата тромбоцита за трансфузију

Концентрате тромбоцита треба трансфундовати кроз стандардне филтре за крв/еритроците
Тромбоците не треба трансфундовати кроз систем за давање који је претходно употребљен за трансфузију еритроцита
За давање тромбоцита путем шприца, у јединицама за лечење неонатуса или за феталне трансфузије, потребан је специјалан скрин филтер
Дужину трајања трансфузије концентрата тромбоцита треба ограничити на најдуже 30 минута

Мере контроле у превенцији нежељених реакција

Непосредно пре примене (као и у току производње), потребно је визуелно контролисати изглед сваке јединице концентрата тромбоцита. При томе је потребно проверити интегритет кесе, садржај ваздуха у њој и трагати за знацима бактеријске контаминације, или тромбоцитне агрегације. Тако, сваку кесу која је влажна на саставима (знак изливања садржаја из кесе) или је, визуелно, јако замућена и/или је измењене боје, треба одбацити.

RhD компатибилност

За RhD-(негативне) болеснике, посебно жене које су у репродуктивном периоду, примењивати, кад год је то могуће, концентроване тромбоците RhD-(негативне) крвне групе. Треба напоменути да концентрати тромбоцита носе нарочити ризик за преношење бактерија и гљивица. Ови инфективни агенси, контаминацијом доспели из спољне средине, најчешће са коже руке даваоца у току венепункције, се могу временом јако размножити услед чувања на температури 22°C и довести до тешке инфекције или сепсе код примаоца. Настанак нежељених фебрилних трансфузијских реакција се може спречити употребом што свежијих концентрата тромбоцита, јер се у њима налази мања количина цитокина, и/или правовременом леукофилтрацијом и озрачивањем препарата тромбоцита чиме се смањује садржај леукоцита, односно лимфоцита у њима.

Дозирање

Једна терапијска доза тромбоцита је дефинисана као доза која, код пацијената који не крваре, и нису рефрактерни на трансфузију тромбоцита, повећава број тромбоцита за најмање 20×10⁹/L. Ову дозу обично чини 4-6 јединица концентрата тромбоцита, или један пул тромбоцита, или једна јединица аферезних тромбоцита.

Дозирање у терапијске сврхе

Ради збрињавања активног крварења треба применити већи број терапијских доза. У деце (<20kg) треба применити 10-15ml/кг концентрата тромбоцита из дозе за одрасле. Потреба за тромбоцитима исказана бројем јединица и учесталошћу примене зависи од индивидуалних околности и не постоји општа препорука.

Дозирање у профилактичке сврхе

Уколико болесници немају ризичне факторе као што су сепса, антибиотска терапија, или неки поремећај хемостазе сматра се да је гранична вредност броја тромбоцита од 10×10⁹/Л једнако безбедна као и више вредности броја тромбоцита. Уколико болесници немају било какав ризик и ако се жели спречити алоимунизација и настанак рефрактерности на тромбоците гранична вредност броја тромбоцита се може смањити на 5×10⁹/L (37).

У циљу профилаксе треба једнократно применити терапијску дозу тромбоцита за одрасле.

Потребна доза тромбоцита се, међутим, може прецизније одредити употребом следеће формуле:

Доза (број тромбоцита x 10⁹) = PL x BV x F⁻¹

(PL — жељени пораст броја тромбоцита (x10⁹), BV — болесников крвни волумен (L) (израчунат множењем површине тела пацијента са 2,5 или 70ml/кг код одраслог), а F — корекциони фактор (0,67) потребан за калкулисање и броја тромбоцита који остају у слезини (33% од укупног броја трансфундованих тромбоцита).

Праћење поступка примене

Болесника треба увек претходно информисати о могућим компликацијама трансфузије и важности пријављивања било ког нежељеног симптома
Болесника треба визуелно опсервирати јер је то често најбољи начин процене његовог стања током трансфузије
Потребно је пре сваке трансфузије измерити пулс, телесну температуру и крвни притисак болесника
Пулс и телесну температуру треба измерити и записати 15 минута после започињања сваке трансфузије
По завршетку поступка примене треба поново измерити пулс, телесну температуру и крвни притисак

Праћење терапијског ефекта

Праћење терапијског ефекта трансфузије тромбоцита обезбеђује neophodne податке, који се, као смернице, могу користити за даље лечење. Ипак, треба имати на уму, да нема доказа да праћење и поступање према добијеним резултатима смањује инциденцу крварећих епизода.

У случају акутног крварења најбољи показатељ ефективности трансфузије је смањење или престанак крварења.

Ефикасност одговора на трансфузију тромбоцита, поред праћења терапијског учинка на крварење, треба процењивати мерењем пораста броја тромбоцита један сат и/или 20-24 сата после трансфузије.

При томе је потребно узети у обзир телесну масу (и укупни волумен крви) или површину тела болесника, као и број трансфундованих тромбоцита. Поред одређивања броја тромбоцита нормализација времена крварења је такође прихватљива лабораторијска анализа за процену ефикасности трансфузије тромбоцита.

У циљу прецизније процене ефикасности профилактичке тромбоцитне трансфузије у употреби су две формуле:

Опоравак тромбоцита (R)
Пораст коригованог броја тромбоцита (CCI)

Употреба наведених формула за израчунавање приноса тромбоцитних трансфузија је погодна за студијска испитивања, али не и за рутинску праксу, углавном зато што није могуће утврдити тачан број тромбоцита у свакој примењеној јединици ове крвне компоненте.

Опоравак тромбоцита

Проценат тромбоцитног опоравка (R) се добија следећом калкулацијом:

R (%) = PI x BV x PD⁻¹ x 100.

Где је PI пораст бр. тромбоцита x 10⁹/L, BV запремина крви (L) и PD укупни број тромбоцита (x10⁹) у терапијској дози која је примењена.

Пораст коригованог броја тромбоцита

Пораст коригованог броја тромбоцита (CCI) се добија следећом калкулацијом:

R (%) = PI x BV x PD⁻¹ x 100

(PI По — посттрансфузијски пораст броја тромбоцита (x10⁹/L), PI Пре — претрансфузијски број тромбоцита (x10⁹/L), BSA — површина тела пацијента (m²), а PD — укупан број тромбоцита (x10¹¹) у терапијској дози која је примењена.

Стандард успешности трансфузије је дефинисан минималним опоравком тромбоцита (R) од >30%, један сат после трансфузије, и >20% 20-24 сата касније, односно (CCI) од >7,5×10⁹/Л за један сат и >4,5×10⁹/Л за 20-24 сата.

Ефикасност трансфузије тромбоцита у профилактичне сврхе треба процењивати, у свакодневном раду, на основу постигнутог повећања посттрансфузијског броја тромбоцита у односу на гранични број тромбоцита који се сматра индикацијом за трансфузију.

Одређивање броја тромбоцита код хоспитализованих болесника који не крваре најбоље је обавити следећег јутра (до 24 сата) после трансфузије концентрата тромбоцита. Код болесника који амбулантно примају концентрате тромбоцита број тромбоцита се може одређивати и 10 мин после трансфузије јер тај број у потпуности одговара броју тромбоцита који се утврђује 1 сат после трансфузије.

Мере за смањење трансфузија концентрата тромбоцита

У циљу повећања безбедности болесника и свеукупне рационализације у потрошњи компонената потребно је на најмању меру свести неоправдану примену препарата тромбоцита, на следећи начин:

Стандардизовати индикацију за трансфузију на граничном броју од 10x10⁹/Л тромбоцита у циркулацији болесника (umesto 20x10⁹/L). Дефинисати још ниже границе само у установама где у рутинском раду постоји могућност примене технологије за прецизно бројање малог броја тромбоцита
Поштовати усвојену стратегију за употребу концентрата тромбоцита у лечењу болесника
У оквиру рутинских делатности сваке установе која примењује ову терапију треба редовно контролисати и пратити све болеснике који су примали трансфузију концентрата тромбоцита
Примењивати јединице тромбоцита мале запремине добијене поделом аферезних јединица тромбоцита на мање дозе, јер се тако штеде залихе тромбоцита и повећава безбедност болесника у дечјем узрасту
Лечити коагулопатију код болесника који крвари, ако је она удружена са тромбоцитопенијом
Усвајањем „преоперативног плана” за хируршке болеснике могу се превенирати крварења код хируршких болесника. То подразумева извођење скрининг тестова хемостазе (бр. тромбоцита, PT, PTT, TT) и обуставу употребе аспирина и других антитромбоцитних лекова, као што су диклофенак и остали антиреуматоидни лекови кад год је то могуће.
Избегавати примену тромбоцита по формули, или примену тромбоцита у профилактичке сврхе у пацијената са кардиопулмоналним by пасом (КПБ). Код ових болесника сврсисходније је примењивати одговарајућу медикаментозну терапију.

Аутори

Др сци Градимир Богдановић, Прим. др Славољуб Милић, Др Мира Гавриловић, Мр сци Лепосава Сикимић, Др Љиљана Илинчић, Прим др Зорица Брајовић Вучићевић, Мр сци Градимир Димитријевић, Проф. др Бела Балинт, Проф. др Аранка Белић, Проф. др Иво Елезовић, Доц. др Драгана Јанић, Др Нада Рашовић, Мр сци Миодраг Вучић