Одељење за компонентну терапију

Одељење за компонентну терапију представља једну од кључних стручних целина у оквиру Службе за прикупљање крви, тестирање, производњу продуката од крви и дијагностичких средстава Завода за трансфузију крви Војводине. У овом одељењу добровољно дата крв се, кроз јасно дефинисане и контролисане поступке, обрађује и раздваја на крвне компоненте које се користе у савременом трансфузијском лечењу.

Савремена трансфузијска медицина данас се не заснива на рутинској примени целе крви, већ на примени појединачних компоненти крви. То значи да се пацијенту, у зависности од његовог клиничког стања, не даје све што се налази у крви, већ само она компонента која му је заиста потребна. У пракси то могу бити еритроцити, тромбоцити, плазма, криопреципитат или други крвни продукти који се добијају одговарајућим поступцима обраде.

Такав приступ има велику стручну вредност. Пацијент добија циљано припремљен крвни продукт, у потребној количини и концентрацији, док се истовремено избегава непотребно оптерећење организма компонентама које му у датом тренутку нису потребне. Тиме се трансфузијско лечење чини рационалнијим, безбеднијим и прилагођенијим стварним потребама болесника.

Крв која се прикупи од добровољних давалаца није завршни терапијски производ, већ полазни биолошки материјал. Након прикупљања, она се обрађује у складу са прописаним процедурама, уз поштовање времена потребног за припрему, услова чувања, температуре, технолошких поступака и контроле квалитета. Циљ је да се из једне јединице крви, када је то могуће и оправдано, добију различите компоненте које ће се користити за лечење различитих пацијената.

Основна подела крви на компоненте данас је знатно унапређена захваљујући савременим системима за прикупљање и обраду крви. Крв се више не обрађује на начин који би нарушавао стерилност система, већ се користе затворени системи кеса, повезани тако да омогућавају раздвајање компоненти без непотребног излагања спољашњој средини. Тиме се смањује ризик од контаминације и омогућава дуже и безбедније чување појединих крвних продуката.

Крв се састоји од више различитих елемената. Највећи део чине еритроцити и плазма, док се у мањем проценту налазе леукоцити и тромбоцити. Управо из тог разлога, обрадом крви се добијају различите групе компоненти: еритроцитни продукти, тромбоцитни продукти, плазматски продукти и друге компоненте које имају посебну терапијску намену.

Еритроцити

Када говоримо о трансфузијама алогених концентрата еритроцита најчешће се примењују ресуспендовани еритроцити, деплазматисана крв, филтрирани еритроцити и ретко опрани еритроцити.

Основна функционална вредност ових продуката је обезбеђење оксиформног капацитета крви. Деценијама је деплазматисана крв (са редукцијом око 70 посто волумена плазме) била базични еритроцитни продукт да би данас тај примат преузели ресуспендовани еритроцити. Захваљујући додатку адитивног раствора њихова терапијска употребљивост је са 28 и 35 дана продужена на 42 дана.

Издвајањем buffy coat-а (слој леукоцита и тромбоцита) из целе крви после центрифугирања јединице, отклања се око 70 до 80 посто леукоцита и велики део тромбоцита. Захваљујући оваквој леукоредукцији знатно је смањена могућност различитих посттрансфузијских компликација.

Код пацијената који су предвиђени за трансплантацију матичних ћелија или органа, али и код оних болесника који су вишеструки примаоци компонентне терапије neophodno је да еритроцити буду филтрирани. При чему је захваљујући најновијој генерацији филтера, одстрањивање леукоцита могуће у количини од 3–7 Лог 10 леукоцита.

Приликом апликовања трансфузије еритроцита изузев адитивног раствора који нам поред продужења рока употребе омогућава и лакши и бржи проток, ниједан други лек или раствор није дозвољено додавати у јединицу еритроцита у току трансфузије.

Једна од најважнијих индикација за примену еритроцита је акутни масивни губитак крви при чему губитак од 50 или више процената крви унутар 3 сата или губитак комплетног волумена циркулишуће крви током 24 сата апсолутно захтева поред примене еритроцита апликацију и концентрованих тромбоцита односно замрзнуте свеже плазме.

Поред еритроцита које добијамо из стандардне јединице крви можемо да их прикупимо и аферезним процедурама на аутоматизованим сепараторима. Исто тако постоји могућност прикупљања болесникове крви (аутологна трансфузија) у ситуацијама када ће болесник бити подвргнут планираној хируршкој процедури. У зависности од врсте интервенције, аутологне трансфузије могу бити обављене најраније две до пет недеља пре планиране интервенције.

У великим светским трансфузиолошким центрима често се чувају замрзнути еритроцити ретких крвних група пошто је доступност тих еритроцита у практичној употреби веома ограничена. Замрзнуте еритроците чувају и војне трансфузиолошке установе јер су се показали корисним у ратним ситуацијама и елементарним непогодама.

Тромбоцити

У практичном раду концентроване тромбоците прикупљамо на два начина.

  1. I Издвајање тромбоцита из узете целе крви, при чему тромбоцитни препарат добијен процесирањем садржи 70 × 10⁹/Л тромбоцита и апликује се у терапијској дози од једне јединице на 10 кг телесне масе.
  2. II Аутоматизовано прикупљање тромбоцита на сепаратору од појединачних давалаца (тромбоцитафереза) омогућава тромбоцитни принос од 200–400 × 10⁹/L, уз 10⁶ до 10⁸ леукоцита у 150 мл плазме.

Прикупљене јединице тромбоцита се складиште на собној температури (22 °C ± 2 °C) уз континуирано мешање на електричном апарату. Рок чувања је најкраћи од свих компоненти и износи 5 дана, а уз специјални третман и до 7 дана.

Терапијска ефикасност тромбоцита може се проценити формулом израчунавањем вредности коригованог броја тромбоцита око један сат после трансфузије, ипак најпоузданији показатељ терапијског учинка трансфузије тромбоцитима је спречавање или престанак крварења. Поред стандардних и аферезних продуката тромбоцита у Заводу је 2025. године имплементиран и нови тромбоцитни продукт добијен специјалним начином процесирања са додатком најновије адитивне солуције (PASS тромбоцити). Основна улога примењених тромбоцита у терапијске или профилактичке сврхе је спречавање или заустављање потенцијалног крварења код болесника. Иако не постоји апсолутни индивидуални праг тромбоцитопенијског крварења, профилактичке трансфузије се примењују када је број тромбоцита 5 × 10⁹/L, односно 50 × 10⁹/Л када се планирају хируршке интервенције.

Тада је уобичајено дозирање једне јединице тромбоцита (доза) на 10 кг телесне масе код одраслих, односно на 5 кг телесне масе код деце. У случају хеморагијског синдрома доза се код ових пацијената повећава на 1,5 до 2 јединице.

Замрзнута свежа плазма

Замрзнута свежа плазма (ЗСП) је плазма издвојена из јединице целе крви или добијена донорском плазмаферезом од појединачног даваоца на сепаратору крвних ћелија.

Овако издвојена плазма мора бити замрзнута у року од 6 сати на −70 °C а потом складиштена за терапијску употребу на температурама од −25 °C до −40 °C.

ЗСП садржи већину лабилних и стабилних фактора коагулације као и инхибиторе истог система, уз присуство протеина, имуноглобулина и фибриногена. Данас су апсолутне индикације за примену плазме релативно уске (масивна трансфузија, предозирање оралним антикоагулансима, надокнада комплетног дефицита коагулационих чинилаца, трансплантација јетре).

Примена плазме у сврху корекције хиповолемије, надокнаде албумина или имуноглобулина данас није терапијски оправдана.

Поред стандардне ЗСП, постоји ЗСП без криопреципитабилних протеина односно (F I, F VIII, F XIII) и фибронектина. Њена главна примена је код TTP синдрома.

Стандардни рок чувања ЗСП у Заводу износи две године, што омогућава адекватно лагеровање истог. У савременој трансфузиолошкој пракси значај плазме је у највећој мери упућен на добијање плазма деривата (албумини, имуноглобулини, концентрати фактора згрушавања, фибриногени …) путем фракционисања великих количина плазме добијене из свих трансфузиолошких центара матичне државе.

Самодовољност земље да има довољно сопствене плазме за фракционисање и производњу ових стабилних продуката није циљ који је лако достићи. Према EDQM извештају из 2006. године прикупљање плазме у Европи и даље није довољно да задовољи растућу потражњу за плазма дериватима, што ствара зависност од увоза и последичне слабости у снабдевању.

Због свега наведеног за здравствени систем је најважније да постоје редовни добровољни даваоци крви јер су потребе пацијената свакодневне, али и због производње довољних количина лекова, мора постојати широка и добро организована мрежа добровољних давалаца крви, као део јавног здравља.

Криопреципитат

Криопреципитат је лабилни крвни продукт добијен из замрзнуте свеже плазме, издвојене из јединице крви, старе до 6 сати или плазмаферезом добијене плазме која је била подвргнута брзом температурном замрзавању већем од −40 °C и каснијем одмрзавању на +4 °C ради таложења криа. Пре саме терапијске употребе, препарат криопреципитата се отапа на 37 степени у воденом купатилу.

У криопреципитату је присутно приближно 50 посто плазматске концентрације F VIII, до 50 посто фибриногена, око 30 посто фактора XIII и терапијски довољна количина Von Willebrandovog фактора. Самим тим главно индикационо подручје које данас покрива препарат криопреципитата односи се на хемофилију A, Von Willebrandovu болест и хипофибриногенемију.

Код хемофилије A и Von Willebrandove болести једна доза криопреципитата иде на 10 кг телесне масе, с тим да у зависности од обима крварења терапијска доза се може повећати на 1,5 до 2 дозе на 10 кг телесне масе. Према стандардима AABB активност F VIII по јединици криопреципитата треба да износи 80 ИЈ или више. Ипак примена криопреципитата у лечењу болесника са хемофилијом A не би требало да буде прва терапија избора, ако имамо на располагању инактивисане, пречишћене или рекомбинантне препарате F VIII.

Криопреципитат може да се примењује и у терапији сепсе, тешких траума, опекотина где терапијски ефикасна количина фибронектина доприноси бржем зарастању рана. У Заводу се криопреципитат чува на температурама од −40 °C или нижим у року важности од две године.

Значај правилне обраде компоненти

Рад Одељења за компонентну терапију не може се посматрати одвојено од логистике прикупљања крви. Када крв стиже са теренских акција, време транспорта, температура и услови чувања директно утичу на то који се продукти могу правити. Ако од узимања крви до потенцијалне обраде прође превише времена, поједине компоненте више не могу бити припремане у складу са GMP (добром произвођачком праксом). Зато је за рад овог одељења важна добра организација теренских акција, правовремено допремање крви и стална процена шта се из прикупљених јединица може произвести.

Производња компоненти крви захтева високу стандардизацију. Сваки поступак мора бити описан, контролисан и спроведен у складу са стандардним оперативним процедурама (SOP). Оне дефинишу начин рада, редослед корака, време обраде, температуру, брзине центрифугирања, услове чувања и све друге елементе који утичу на квалитет коначног продукта. То је посебно важно јер крвни продукти нису индустријски лекови у класичном смислу. Они потичу од различитих давалаца, па се природно разликују по вредносним карактеристикама.

Због тога је контрола квалитета саставни део рада. Не може се свака јединица сваког продукта појединачно испитати, али се контрола спроводи редовно, случајним одабиром продуката према дефинисаним правилима и плановима. Када се уочи одступање, neophodna је анализа уочене неправилности и предузимање одговарајућих корективних мера. Тиме се обезбеђује да крвни продукти који се користе у лечењу пацијената испуњавају прописане критеријуме квалитета и безбедности, нарочито узимајући у обзир да Завод за трансфузију крви Војводине, још од 1995. године поседује захтевни ISO стандард који је веома тешко поседовати, а још теже га је дугорочно сачувати.

Одељење за компонентну терапију зато има додатно одговорну улогу. У њему се добровољно дата крв претвара у терапијски употребљиве компоненте, што није само технички процес раздвајања крви, већ сложени ланац процесирања који повезује знање, искуство, технологију, контролу квалитета и одговорност према пацијенту.