Osnovni oblici koncentrata trombocita

Postoje dva osnovna oblika koncentrata trombocita

Specijalni oblici preparata eritrocita:

  • Koncentrati trombocita dobijeni iz jedinica cele krvi, u sledećim varijantama:
  • jedinica koncentrata trombocita
  • pulirani trombociti
  • filtrirani koncentrati trombocita
  • Aferezni trombociti dobijeni postupkom trombocitafereze

Način pripreme

  • Jedinice koncentrata trombocita se dobijaju odabranim procesom centrifugiranja cele krvi, uzete od dobrovoljnih davalaca, u specijalnim centrifugama. Suština tog procesa je dvofazno centrifugiranje pri kome se prvo dobija «sirovina», a zatim finalni produkt. U prvoj fazi, u zavisnosti od brzine centrifugiranja, može se, kao «sirovina» dobiti PRP-plazma bogata trombocitima, ili buffy coat (BC) sloj trombocita zajedno sa leukocitima.
  • Pulirani trombociti se dobijaju spajanjem 4-6 jedinica koncentrata trombocita u jednu zajedničku kesu.
  • Napomena: spajanje jedinica trombocita treba obavljati u zatvorenom sistemu, najkasnije do 24 sata od uzimanja krvi od davaoca, koristeći pri tom specijalne uređaje za sterilno spajanje plastičnih cevi.
  • Filtrirani koncentrati trombocita se dobijaju postupkom filtriranja puliranih trombocita, uz pomoć specijalnih filtera za deleukocitovanje. U ovom produktu sadržaj leukocita može biti smanjen za 99,9%.
  • Aferezni trombociti se dobijaju direktnim izdvajanjem trombocita iz cirkulacije jednog davaoca, uz pomoć specijalnog aparata za izdvajanje ćelijskih elemenata iz krvi (ćelijski separatori). Pod jedinicom afereznih trombocita (kolokvijalni naziv je «separat trombocita») se podrazumeva preparat koncentrata trombocita dobijen jednom afereznom procedurom. U zavisnosti od izabranog postupka za ovu proceduru, broj trombocita u jedinici afereznih trombocita može biti znatno veći od standardnog, koji obično odgovara jednoj terapijskoj dozi. U tim slučajevima, jedna jedinica afereznih trombocita može biti razdeljena obično u dve pojedinačne terapijske doze, ili u više jedinica koncentrata trombocita male zapremine.

Postoji više različitih načina (Standardni Operativni Postupci-SOP) za izvođenje aferezne procedure. Svaki od njih treba prethodno validirati kako bi se prinos trombocita standardizovao. Pod terapijskom dozom trombocita se podrazumeva onaj sadržaj trombocita (bez obzira na oblik preparata) kojim se postiže hemostatski efekat. Terapijsku dozu trombocita za odraslu osobu (70kg TM) čini 4 do 6 jedinica koncentrata trombocita što je najčešće ekvivalentno sadržaju jedne jedinice afereznih trombocita.

Pulirane trombocite i aferezne trombocite treba ravnomerno primenjivati s obzirom da sadrže približno isti broj funkcionalnih trombocita i da su terapijski ekvivalentni jer obezbeđuju isti posttransfuzijski porast broja trombocita i istu hemostatsku efikasnost. Incidenca neželjenih efekata se, takođe ne razlikuje. Ipak, treba napomenuti da u poređenju sa afereznim trombocitima primena puliranih trombocita je, u imunološkom smislu, nepovoljnija jer se ovakvom transfuzijom ostvaruje višestruki kontakt bolesnika sa stranim tkivom, jer trombociti u pulu potiču od većeg broja dobrovoljnih davalaca.

Kvalitet koncentrata trombocita

Radi postizanja optimalne terapijske efikasnosti i radi prevencije neželjenih efekata primene, koncentrati trombocita, kao i svi drugi proizvodi dobijeni iz krvi, moraju da zadovolje propisane standarde kvaliteta. Na prvom mestu, svaka jedinica koncentrata trombocita mora biti testirana na markere transmisivnih bolesti (HIV, HBV, HCV, Sifilis). Drugi standardi se odnose na broj trombocita u jedinici preparata, zapreminu, sadržaj ostalih ćelijskih elemenata kao što su eritrociti i leukociti, pH vrednost, merenu na kraju roka upotrebe.

Osnovni oblici koncentrata trombocita

Iz cele krvi BC ili PRP Pulirani Filtrirani-Pulirani Aferezni
Jedinica Koncentrat trombocita iz jedne kese Spojeno 4-6 jedinica koncentrata Filtriranje spojenih koncentrata Jedna aferezna procedura
Zapremina >40mL Zavisi od broja jedinica u pulu Zavisi od broja jedinica u pulu 150-350mL
Sadržaj trombocita >60x109 Zavisi od broja jedinica u pulu Zavisi od broja jedinica u pulu koncentrata min 200x109
Sadržaj leukocita za PRP<0,2x109
za BC<0,05 x109 		Zavisi od broja jedinica u pulu <0,2x106 <1x106
Sadržaj eritrocita 0,2-1x109 Zavisi od broja jedinica u pulu Zavisi od broja jedinica u pulu Zavisno od aparata i procedure
pH 6,4-7,4 6.4-7.4 6.4-7.4 6.4-7.4
Doza za odrasle jed/10kg 1 pul 1 pul 1 donacija

Terapijska doza za odraslu osobu treba da sadrži iznad 240×10⁹ trombocita, bez obzira na oblik koncentrata trombocita koji se koristi.

Način obeležavanja koncentrata trombocita

Svaka jedinica koncentrata trombocita treba da bude propisno etiketirana. Na etiketi obavezno mora da piše:

  • naziv preparata trombocita (prema metodu pripreme)
  • ime proizvođača
  • broj dara
  • zapremina produkta u mL
  • ABO/Rh krvno grupna pripadnost
  • rok upotrebe.

Na etiketi se još može dodati i kratko uputstvo za rukovanje komponentom sa napomenom za osoblje: pre transfuzije uvek prvo proveriti identitet bolesnika i kompatibilnost izabrane jedinice koncentrata trombocita.

Način čuvanja

  • Jedinice koncentrata trombocita, bez obzira na oblik preparata, treba čuvati na temperaturi od +22C (+/-2C) uz neprestano blago mešanje. Stalno mešanje kese je nužno da bi se sprečila pojava ireverzibilne agregacije trombocita, a time i potpuni gubitak njihove funkcije. Smatra se da su uslovi čuvanja prihvatljivi kada je koncentracija trombocita <1,5x10⁹/mL i kada se pH, u koncentratu, neprekidno održava između 6,4-7,4. Za čuvanje trombocita se koriste specijalno konstruisane mešalice smeštene isključivo u ambijentu sa kontrolisanom temperaturom. Ireverzibilna agregacija trombocita u kesi se događa uvek kad se trombociti, prilikom čuvanja, ne mešaju duže od 2 sata.
  • Zamrznuti aferezni trombociti se čuvaju na temperaturi od -80°C do -150°C.

Na etiketi se još može dodati i kratko uputstvo za rukovanje komponentom sa napomenom za osoblje: pre transfuzije uvek prvo proveriti identitet bolesnika i kompatibilnost izabrane jedinice koncentrata trombocita.

Rok upotrebe

  • Jedinice koncentrata trombocita se mogu, najčešće, upotrebljavati do 5 dana. Rok upotrebe zavisi od vrste plastike, jer se preko zida plastične kese odvija razmena gasova, koja direktno utiče na očuvanje trombocitnih funkcija.
  • Pulirani trombociti se, kao i jedinice koncentrata trombocita, mogu upotrebljavati do 5 dana, ukoliko je za njihovu proizvodnju upotrebljen uređaj za sterilno spajanje plastičnih cevi, tj. zatvoren sistem. Ukoliko je puliranje učinjeno u otvorenom sistemu, ili su trombociti podvrgnuti nekoj manipulaciji, kao što je ispiranje ili nalivanje specijalnog hranljivog medijuma u kesu radi poboljšanje funkcije trombocita, rok upotrebe se smanjuje na 24 sata.
  • Zamrznuti aferezni trombociti se čuvaju do godinu dana na temperaturi od -80°C, ili duže, na temperaturi -150°C

Na etiketi se još može dodati i kratko uputstvo za rukovanje komponentom sa napomenom za osoblje: pre transfuzije uvek prvo proveriti identitet bolesnika i kompatibilnost izabrane jedinice koncentrata trombocita.

Posebni oblici koncentrata trombocita

Posebni oblici koncentrata trombocita namenjeni su za lečenje bolesnika sa specifičnim potrebama, kao što su npr. novorođenčad, ili osobe sa teškim poremećajem imuniteta.

  • Jedinice koncentrata trombocita male zapremine
  • Potrebne karakteristike koncentrata trombocita namenjenih za lečenje neonatusa su:
  • Da budu male zapremine. Pri tome treba imati na umu da smanjenje zapremine koncentrata trombocita na 25mL/jedinici, u proseku prouzrokuje gubitak trombocita od oko 10%
  • Da budu pripremljeni iz posebno odabrane krvi, koja potiče od davalaca koji imaju nizak titar regularnih (anti-A i anti-B) antitela i nisu senzibilisani na bilo koje eritrocitne antigene (nemaju iregularna eritrocitna antitela);
  • Da budu oslobođeni od leukocita, postupkom filtriranja, kako bi se sprečio rizik od transmisije CMV virusa;
  • Da budu propisno obeleženi, upisivanjem na etiketu trombociti za neonatalnu primenu i/ili trombociti za intrauterinu transfuziju (IUT), kako bi se jasno definisala njihova namena;
  • Da imaju skraćen rok upotrebe na 6 sati posle izvršene redukcije plazme.

Jedinice trombocita male zapremine je najbolje pripremati deljenjem sadržaja jedne jedinice afereznih trombocita koja potiče od izabranog davaoca.

Ozračeni koncentrati trombocita

Ozračeni koncentrati trombocita su namenjeni samo za bolesnike sa teškim urođenim deficitom imuniteta i bolesnike na programu transplantacije koštane srži. Cilj ozračivanja svih ćelijskih krvnih preparata je uništavanje vijabilnosti limfocita koji se u njima mogu naći, čime se sprečava nastanak transfuzijske reakcije, bolesti kalem protiv domaćina (GvHD). Postupak ozračivanja se može obavljati na svim osnovnim oblicima koncentrata trombocita:

  • gama zracima u posebnim, za to dizajniranim, uređajima za zračenje — tzv. krvnim iradijatorima. U nedostatku ovih specijalnih uređaja, kao izvor gama zraka mogu da posluže i uređaji za radioterapiju
  • dozom zračenja od 25-50Gy
  • tokom čitavog perioda čuvanja

Sve gama ozračene koncentrate trombocita, kao i sve druge ozračene krvne komponente, treba jasno označiti posebnom nalepnicom na kojoj je upisan datum ozračivanja.

Indikacije za transfuziju

  • Transfuzija koncentrata trombocita je indikovana za prevenciju i lečenje krvarenja kod bolesnika sa trombocitopenijom ili funkcionalnim poremećajem trombocita
  • Odluku o transfuziji treba donositi tek pošto se prvo ustanovi uzrok trombocitopenije, jer u nekim slučajevima trombocitopenije transfuzija koncentrata trombocita može biti kontraindikovana
  • Pre donošenja odluke o transfuziji trombocita uvek treba proceniti da li očekivani terapijski efekat prevazilazi potencijalni rizik od primene
  • Potencijalni terapijski efekat transfuzije koncentrata trombocita je smanjenje morbiditeta i mortaliteta koji prati krvarenja

Terapijska transfuzija

Terapijske transfuzije trombocita se primenjuju u lečenju bolesnika koji aktivno krvare usled trombocitopenije. Trombocitopenija može biti neimunog ili imunog tipa. Teška spontana krvarenja, kako pokazuje praksa, retko nastaju pri broju trombocita koji je iznad 10×10⁹/L.

Indikacije za terapijsku primenu koncentrata trombocita u slučajevima neimune trombocitopenije su:

  • Akutna leukemija, aplastična anemija i druga oboljenja praćena insuficijencijom koštane srži
  • Trauma i masivna transfuzija sa aktivnim krvarenjem radi održavanja broja trombocita iznad granice od 50x10⁹/L
  • Politrauma ili povreda centralnog nervnog sistema (CNS) radi održavanja broja trombocita iznad granice od 100x10⁹/L
  • Akutni DIK sa krvarenjem i trombocitopenijom. U ovim stanjima transfuzija trombocita predstavlja dodatnu terapiju osnovnoj terapiji substitucije faktora koagulacije; Trombocite ne treba davati u hroničnom DIK-u bez krvarenja samo radi korekcije niskog broja trombocita.
  • Hirurške operacije sa ekstrakorporalnom cirkulacijom (EKC) i zbrinjavanje abdominalnih aneurizmi. Ove operacije mogu biti praćene ekscesivnim postoperativnim krvarenjem te je u nekim slučajevima potrebna primena koncentrata trombocita. Kod svih pacijenata sa navedenim dijagnozama treba obaviti dobru preoperativnu pripremu koja podrazumeva pravovremeno ukidanje lekova koji utiču na funkciju trombocita. Ukoliko to nije moguće treba rezervisati trombocite i perioperativno primeniti terapiju aprotininom;

Odluku o transfuziji trombocita treba da donose kliničari na osnovu dokazanog mikrovaskularnog krvarenja udruženog sa ekcesivnim postoperativnim gubitkom krvi, kod bolesnika na EKC

  • Transplantacija jetre je uglavnom praćena slabijom hemostazom usled većeg broja različitih poremećaja koji se dešavaju istovremeno. To su poremećaj koagulacije krvi, pojačana fibrinoliza i trombocitopenija. Ovim poremećajima se još pridružuju masivna transfuzija i hiperfibrinoliza koja prati reperfuziju donorove jetre. Procena potrebe za transfuzijom trombocita za ovu operaciju, u novije vreme, obavlja se na osnovu rezultata tromboelastografije (TEG testa). On se pokazao kao dobar pokazatelj efikasnosti navedene hemoterapije, čime doprinosi većoj ekonomičnosti u lečenju;
  • Glanzman-ova trombastenija i drugi nasledni funkcionalni poremećaji trombocita. Transfuzija trombocita je indikovana samo kada su ovi poremećaji praćeni krvarenjem, što je veoma retko (29). Nešto češće, krvarenje može da prati stečene trombocitopatije kod bolesnika koji već imaju poremećenu hemostazu.
  • Imuna trombocitopenijska purpura (ITP) i to samo u slučajevima krvarenja u CNS, ili oko, ili u slučajevima obilnog krvarenja koje neposredno ugrožava život. Treba imati na umu da autoantitela, koja su uzrok ITP skraćuju životni vek kako sopstvenih tako i transfundovanih trombocita. Zato se hemostaza može postići samo velikim brojem jedinica koncentrata trombocita. U ovim slučajevima se radi podizanja broja trombocita i povećanja potencijalnog hemostatskog efekta transfuzije trombocita, preporučuje istovremena intravenska primena metilprednizolona i imunoglobulina.
  • Neonatalna aloimuna trombocitopenija (NAIT) i posttransfuzijska purpura (PTP). NAIT i PTP su posledica dejstva aloimunih trombocitnih antitela, među kojima su najčešća anti-HPA-1a i anti-HPA-5b (31). Optimalno lečenje neonatusa sa trombocitopenijskom purpurom bila bi hitna primena antigenski (HPA) kompatibilnih trombocita (31-32). Na žalost, laboratorijsko ispitivanje specifičnosti trombocitnih antitela, uzročnika NAIT, je sporo, a često i neizvodljivo. Zato je najbolje bez odlaganja primeniti, kad god je to moguće, „nasumično” tipizirane trombocite kojima u fenotipu nedostaju antigeni HPA-1a i HPA-5b.

U slučaju neadekvatnog odgovora na „nasumično” tipizirane trombocite, ili su oni nedostupni, ili su antitela, uzročnici NAIT, druge specifičnosti, tada treba razmotriti primenu trombocita uzetih od majke. Njeni trombociti, međutim, moraju pre primene biti podvrgnuti gama zračenju.

Svaki drugi pristup u lečenju NAIT se može smatrati suboptimalnim. Netipizirani trombociti će verovatno biti neefikasni, a primena intravenskog IG može biti efikasna tek 24-48 sati posle primene.

U zbrinjavanju ovih stanja težište treba staviti na prevenciju i antenatalnu dijagnostiku NAIT.

Za optimalno lečenje transfuzijske reakcije „posttransfuzijske purpure”, preporučuje se primena visokih doza intravenskog IG, tokom 2 do 5 dana. Ukoliko ova terapija ne daje rezultate preporučuje se masivna transfuzija trombocita, ali samo u slučaju velikog postoperativnog krvarenja.

Imuna tromocitopenija

Uzrok

Autoimuna trombocitopenija:

Autoimuna trombocitna antitela (nepoznate specifičnosti)

Aloimuna trombocitopenija:

Aloimuna trombocitna antitela anti-HPA-1a i HPA-5b, najčešće

Posledica

Autoimuna trombocitopenija:

Refrakternost na transfuziju trombocita

Aloimuna trombocitopenija:

  • Neonatalna aloimuna trombocitopenija (NAIT)
  • Posttransfuziona trombocitopenijska purpura (PTP)

Profilaktička transfuzija

Profilaktička transfuzija se godinama rutinski primenjivala u bolesnika sa trombocitopenijom, kad god bi broj trombocita pao na 20×10⁹/L. Danas se, međutim, smatra da je profilaktička transfuzija koncentrata trombocita opravdana kada je broj trombocita manji od 10×10⁹/L, i to kod bolesnika sa određenim rizikom (povišena temperatura, sepsa, tretman antibioticima ili prisustvo drugog hemostatskog poremećaja). Profilaktička transfuzija može biti upotrebljena i pri broju trombocita od 5×10⁹/L kod klinički stabilnih bolesnika, bez poznatih rizika.

Definisanje najniže granične vrednosti broja trombocita za profilaktičnu primenu trombocita ne podrazumeva i obaveznu primenu koncentrata trombocita. Kliničari treba da donose odluku za svaki slučaj pojedinačno jer postoji individualni prag krvarenja („individualni trombocitopenijski prag”) za svakog bolesnika.

Profilaktička primena koncentrata trombocita u preoperativnoj pripremi bolesnika

  • Za aspiraciju i biopsiju koštane srži (KS) nije potrebna transfuzija trombocita čak i kod bolesnika sa ozbiljnom trombocitopenijom ukoliko se primeni adekvatan površinski pritisak
  • Za lumbalnu punkciju, epiduralnu anesteziju, gastroskopiju i biopsiju, biopsiju jetre, laparotomiju, plasiranje centralnih venskih katetera, transbronhijalnu bronhoskopiju i slične dijagnostičke, kao i hirurške procedure i npr. vaginalni porođaj potrebno je transfuzijama trombocita preventivno podići broj trombocita bolesnika najmanje do broja 50x10⁹/L
  • Za operacije na kritičnim područjima, kao što su oko ili mozak broj trombocita treba podići na 100x10⁹/L

Posle primenjene transfuzije trombocita, a pre pristupanja hirurškoj proceduri, uvek proveriti da li je došlo do željenog porasta broja trombocita.

  • Obustaviti lekove koji imaju poznato anti-trombocitno dejstvo
  • Lečiti, ako je moguće, sva eventualno prisutna stanja za koja se zna da su udružena sa trombocitnom disfunkcijom
  • Korigovati hematokrit do iznad 0,30 u bolesnika sa renalnom insuficijencijom, bilo upotrebom rekombinantnog eritropoetina ili transfuzijama eritrocita
  • Razmotriti upotrebu dezmopresina DDAVP (1-deamino-8-D-argininvazopresin) u bolesnika sa naslednim poremećajem kao što je bolest rezervoara trombocitnih granula (storage pool desease);
  • Razmotriti upotrebu DDAVP ili krioprecipitata u bolesnika sa uremijom
  • Upotrebiti transfuziju trombocita ako gornji postupci ne daju rezultate

Kontraindikacije za transfuziju

Postoje dve osnovne kontraindikacije za transfuziju koncentrata trombocita:

  • Trombotično trombocitopenijska purpura (TTP)
  • Heparinom izazvana imuna trombocitopenija (HIT)

TTP je oboljenje u kojem je primena trombocita kontraindikovana čak i u životno ugrožavajućem krvarenju, s obzirom na mogućnost egzacerbacije TTP. HIT označava imunu trombocitopeniju izazvanu lekovima koja je često udružena sa teškom trombozom

Rizici transfuziologije

Transfuzije koncentrata trombocita nose u sebi i čitav niz rizika kao što su:

  • Imunološki
  • Infektivni
  • Biološki
  • Citokinski
  • Imunološki rizici

Aloimunizacija nastaje zbog unošenja u organizam stranih, neidentičnih antigena kao što su: antigeni tkivne podudarnosti (HLA), specifični trombocitni (HPA) i/ili leukocitni antigeni.

Posledica aloimunizacije je sinteza specifičnih aloantitela koja zatim mogu da uzrokuju:

  • febrilnu nehemolitičku transfuzijsku reakciju (FNHTR)
  • alergijsku reakciju
  • terapijsku neefikasnost (refrakternost) transfuzije trombocita
  • transfuzijom udruženo akutno oštećenje pluća — TRALI
  • posttransfuzijsku purpuru — PTP (najčešće izazvana antitelima anti-HPA-1a) i neonatalnu aloimunu trombocitopeniju — NAIT (najčešće izazvanu antitelima anti-HPA-1a i anti HPA-5b). Imunomodulacija je pojava izmenjene imunološke reakcije bolesnika, najčešće, u smislu imunosupresije. Imunosupresija može, u nekim slučajevima, da ima i povoljan efekat na primaoca (duže preživljavanje transplantiranog bubrega, i/ili manji broj habitualnih pobačaja), ili češće, da ima nepovoljan efekat. Ovaj nepovoljni efekat se manifestuje povećanim rizikom za nastanak postoperativnih bakterijskih infekcija, ili za recidiviranje tumora, posebno kolo-rektalne regije
  • Biološki rizici Bolest kalem protiv domaćina (GvHD) može biti uzrokovana transfuzijom krvnih komponenti (TR-GvHD) koje u sebi sadrže leukocite. Ova bolest nastaje kao posledica interreakcije imunokompetentnih ćelija davaoca (prisutnih u jedinici trombocita), sa različitim tkivnim antigenima (HLA) imunokompromitovanog primaoca (domaćina). Poseban faktor rizika za razvoj TR-GvHD je primena komponenti pripremljenih od krvi srodnika ili HLA podudarnih davalaca.
  • Transfuzijom trombocita se mogu preneti različiti infektivni agensi prisutni u plazmi i/ili leukocitima dobrovoljnih davalaca, kao što su:
  • virusi (hepatita A, B i C, SIDE, Citomegalo virus-CMV, Epštajn Barov virus EBV, parvovirus-B19)
  • bakterije (Treponema pallidum, Pseudomonas);
  • paraziti (Plasmodium malarije, Tripanosoma crusi, Toxoplazma gondii…);
  • prioni (izazivači Creutzfeld Jakobove bolesti-vCJB).
  • Citokinski rizici

Neke febrilne i alergijske reakcije mogu nastati i kao posledica prisustva proinflamacijskih citokina (IL-1, IL-6, TNFα) u koncentratima trombocita. One se nazivaju citokinima posredovane reakcije. Citokini potiču iz davaočevih leukocita i njihova količina raste uporedo sa dužinom uskladištenja koncentrata trombocita.

Rezistencija (refrakternost) na transfuziju

Refrakternost na trombocitnu transfuziju se smatra poremećajem koji je definisan neodgovarajućim porastom broja trombocita posle transfuzije pravilno doziranih, pripremljenih i čuvanih koncentrata trombocita.

Prema mehanizmu nastanka postoje dva oblika refrakternosti na transfuzije koncentrata trombocita. Imuna refrakternost je rezultat:

  • HLA (humani leukocitni antigeni) aloimunizacije
  • HPA (humani trombocitni antigeni) aloimunizacije
  • Prisustva autoantitela
  • Prisustva ABO antitela
  • Dejstva lekova (heparin)

Neimuna refrakternost, ili povećana potrošnja trombocita je rezultat:

  • Splenomegalije
  • DIK-a
  • Sepse
  • Krvarenja
  • Dejstva lekova (Amfotericin B, Vancomicin, Cefalosporini, Sulfonamidi, GM-CSF i dr.).

Najčešći uzrok refrakternosti je aloimunizacija na antigene I klase glavnog sistema histokompatibilnosti (HLA-A, HLA-B). Ređe, on je posledica aloimunizacije na specifične trombocitne antigene (HPA-1a, HPA-5b). Sledi, zatim, prisustvo autoantitela na trombocitne antigene, što je karakteristično za bolesnike sa akutnom ili hroničnom autoimunom trombocitopenijom. Ova antitela reaguju i sa sopstvenim i sa alogenim trombocitima. Najređe, uzrok refrakternosti mogu biti anti-A i anti-B antitela i to samo u slučaju primene ABO nepodudarnih trombocita.

Ispitivanje i strategija u lečenju refrakternosti na trombocite

Ako se posle najmanje dve, ili više transfuzija koncentrata trombocita, kod bolesnika koji nemaju kliničke znake tipične za prisustvo neimune potrošnje trombocita, uoči refrakternost na transfuziju trombocita, potrebno je postupiti prema dole navedenom algoritmu.

Postupak neposredne primene koncentrata trombocita

Kompatibilnost u primeni koncentrata trombocita

ABO kompatibilnost

Primalac (ABO) 0 A B AB
Donor (ABO) 0, AB, A, B A, AB, 0, B B, AB, 0, A AB, A, B, 0

Prvi izbor označen podebljanim slovima.

Prilikom izbora koncentrata trombocita treba se rukovoditi principom da je uvek najbolje transfundovati one trombocite koji pripadaju identičnoj ABO krvnoj grupi kojoj pripada bolesnik.

U slučaju nestašice koncentrata trombocita identične krvne grupe primena ABO neidentičnih trombocita je opravdana, pogotovo kada postoji hitna potreba za njihovom transfuzijom. U ovim slučajevima moguće je zapaziti nešto slabiji posttransfuzijski porast broja trombocita. Ta pojava se međutim, može zanemariti, jer ne utiče na klinički ishod, s obzirom da se hemostatska efektivnost transfundovanih trombocita ne menja. Preporučuje se strategija upotrebe ABO neidentičnih trombocita, jer s jedne strane, predstavlja racionalniji pristup, a s druge strane olakšava funkcionisanje bolničkih službi za transfuziju.

Trombociti krvne grupe 0 mogu se primenjivati i kod bolesnika ostalih krvnih grupa (A, B i AB) ukoliko je prethodnim testiranjem ustanovljeno da u plazmi dobrovoljnog davaoca nisu prisutna u visokom titru antitela anti-A i anti-B. Prema ranije važećim stavovima pod visokim titrom se smatra titar >1:32. Činjenica je, međutim, da do danas još nisu standardizovani ni laboratorijski testovi za ispitivanje titra niti je standardizovana dozvoljena granična vrednost tog titra. Antitela ABO koja su prisutna u visokom titru u jedinicama trombocita O krvne grupe, ili trombocita neidentične krvne grupe, mogu prouzrokovati hemolizu bolesnikovih eritrocita.

Transfuzija ABO neidentičnih trombocita može biti uzrok refrakternosti na transfuziju trombocita i to treba uzeti u obzir u svim onim slučajevima refrakternosti koji se ne mogu objasniti nekim drugim razlogom.

U slučaju transfuzije RhD inkompatibilnih trombocita moguća je imunizacija na RhD antigen, koji je, treba se podsetiti, prisutan isključivo na eritrocitima. Potencijalna imunizacija i stvaranje anti-D eritrocitnih antitela se može prevenirati upotrebom hiperimunog anti-D imunoglobulina. Njegova upotreba je, međutim, opravdana samo u onim slučajevima kada je RhD-(neg.) žena u generativnom periodu primila RhD+(poz) trombocite.

Za „neutralizaciju” 1 terapijske doze (4-6 jedinica koncentrata) RhD+(poz) trombocita, preporučuje se doza od 100 mikrograma hiperimunog anti-D imunoglobulina, subkutano. Puna doza hiperimunog anti-D Ig (300 mikrograma) je potrebna za prevenciju aloimunizacije izazvane primenom 5-6 terapijskih doza trombocita (oko 30 jedinica koncentrata). Ova doza se smatra dovoljnom za period od 6 nedelja i treba je primeniti u prva 32 sata.

Primena hiperimunog anti-D imunoglobulina u prevenciji aloimunizacije nije neophodna za slučaj administriranja RhD+ trombocita RhD-negativnim muškarcima, ili RhD-(neg.) ženama u menopauzi.

Izbor koncentrata trombocita za transfuziju

  • Koncentrate trombocita treba transfundovati kroz standardne filtre za krv/eritrocite
  • Trombocite ne treba transfundovati kroz sistem za davanje koji je prethodno upotrebljen za transfuziju eritrocita
  • Za davanje trombocita putem šprica, u jedinicama za lečenje neonatusa ili za fetalne transfuzije, potreban je specijalan skrin filter
  • Dužinu trajanja transfuzije koncentrata trombocita treba ograničiti na najduže 30 minuta

Mere kontrole u prevenciji neželjenih reakcija

Neposredno pre primene (kao i u toku proizvodnje), potrebno je vizuelno kontrolisati izgled svake jedinice koncentrata trombocita. Pri tome je potrebno proveriti integritet kese, sadržaj vazduha u njoj i tragati za znacima bakterijske kontaminacije, ili trombocitne agregacije. Tako, svaku kesu koja je vlažna na sastavima (znak izlivanja sadržaja iz kese) ili je, vizuelno, jako zamućena i/ili je izmenjene boje, treba odbaciti.

  • RhD kompatibilnost

Za RhD-(negativne) bolesnike, posebno žene koje su u reproduktivnom periodu, primenjivati, kad god je to moguće, koncentrovane trombocite RhD-(negativne) krvne grupe. Treba napomenuti da koncentrati trombocita nose naročiti rizik za prenošenje bakterija i gljivica. Ovi infektivni agensi, kontaminacijom dospeli iz spoljne sredine, najčešće sa kože ruke davaoca u toku venepunkcije, se mogu vremenom jako razmnožiti usled čuvanja na temperaturi 22°C i dovesti do teške infekcije ili sepse kod primaoca. Nastanak neželjenih febrilnih transfuzijskih reakcija se može sprečiti upotrebom što svežijih koncentrata trombocita, jer se u njima nalazi manja količina citokina, i/ili pravovremenom leukofiltracijom i ozračivanjem preparata trombocita čime se smanjuje sadržaj leukocita, odnosno limfocita u njima.

Doziranje

Jedna terapijska doza trombocita je definisana kao doza koja, kod pacijenata koji ne krvare, i nisu refrakterni na transfuziju trombocita, povećava broj trombocita za najmanje 20×10⁹/L. Ovu dozu obično čini 4-6 jedinica koncentrata trombocita, ili jedan pul trombocita, ili jedna jedinica afereznih trombocita.

Doziranje u terapijske svrhe

Radi zbrinjavanja aktivnog krvarenja treba primeniti veći broj terapijskih doza. U dece (<20kg) treba primeniti 10-15ml/kg koncentrata trombocita iz doze za odrasle. Potreba za trombocitima iskazana brojem jedinica i učestalošću primene zavisi od individualnih okolnosti i ne postoji opšta preporuka.

Doziranje u profilaktičke svrhe

Ukoliko bolesnici nemaju rizične faktore kao što su sepsa, antibiotska terapija, ili neki poremećaj hemostaze smatra se da je granična vrednost broja trombocita od 10×10⁹/L jednako bezbedna kao i više vrednosti broja trombocita. Ukoliko bolesnici nemaju bilo kakav rizik i ako se želi sprečiti aloimunizacija i nastanak refrakternosti na trombocite granična vrednost broja trombocita se može smanjiti na 5×10⁹/L (37).

  • U cilju profilakse treba jednokratno primeniti terapijsku dozu trombocita za odrasle.

Potrebna doza trombocita se, međutim, može preciznije odrediti upotrebom sledeće formule:

Doza (broj trombocita x 10⁹) = PL x BV x F⁻¹

(PL — željeni porast broja trombocita (x10⁹), BV — bolesnikov krvni volumen (L) (izračunat množenjem površine tela pacijenta sa 2,5 ili 70ml/kg kod odraslog), a F — korekcioni faktor (0,67) potreban za kalkulisanje i broja trombocita koji ostaju u slezini (33% od ukupnog broja transfundovanih trombocita).

Praćenje postupka primene

  • Bolesnika treba uvek prethodno informisati o mogućim komplikacijama transfuzije i važnosti prijavljivanja bilo kog neželjenog simptoma
  • Bolesnika treba vizuelno opservirati jer je to često najbolji način procene njegovog stanja tokom transfuzije
  • Potrebno je pre svake transfuzije izmeriti puls, telesnu temperaturu i krvni pritisak bolesnika
  • Puls i telesnu temperaturu treba izmeriti i zapisati 15 minuta posle započinjanja svake transfuzije
  • Po završetku postupka primene treba ponovo izmeriti puls, telesnu temperaturu i krvni pritisak

Praćenje terapijskog efekta

Praćenje terapijskog efekta transfuzije trombocita obezbeđuje neophodne podatke, koji se, kao smernice, mogu koristiti za dalje lečenje. Ipak, treba imati na umu, da nema dokaza da praćenje i postupanje prema dobijenim rezultatima smanjuje incidencu krvarećih epizoda.

U slučaju akutnog krvarenja najbolji pokazatelj efektivnosti transfuzije je smanjenje ili prestanak krvarenja.

Efikasnost odgovora na transfuziju trombocita, pored praćenja terapijskog učinka na krvarenje, treba procenjivati merenjem porasta broja trombocita jedan sat i/ili 20-24 sata posle transfuzije.

Pri tome je potrebno uzeti u obzir telesnu masu (i ukupni volumen krvi) ili površinu tela bolesnika, kao i broj transfundovanih trombocita. Pored određivanja broja trombocita normalizacija vremena krvarenja je takođe prihvatljiva laboratorijska analiza za procenu efikasnosti transfuzije trombocita.

U cilju preciznije procene efikasnosti profilaktičke trombocitne transfuzije u upotrebi su dve formule:

  • Oporavak trombocita (R)
  • Porast korigovanog broja trombocita (CCI)

Upotreba navedenih formula za izračunavanje prinosa trombocitnih transfuzija je pogodna za studijska ispitivanja, ali ne i za rutinsku praksu, uglavnom zato što nije moguće utvrditi tačan broj trombocita u svakoj primenjenoj jedinici ove krvne komponente.

Oporavak trombocita

Procenat trombocitnog oporavka (R) se dobija sledećom kalkulacijom:

R (%) = PI x BV x PD⁻¹ x 100.

Gde je PI porast br. trombocita x 10⁹/L, BV zapremina krvi (L) i PD ukupni broj trombocita (x10⁹) u terapijskoj dozi koja je primenjena.

Porast korigovanog broja trombocita

Porast korigovanog broja trombocita (CCI) se dobija sledećom kalkulacijom:

R (%) = PI x BV x PD⁻¹ x 100

(PI Po — posttransfuzijski porast broja trombocita (x10⁹/L), PI Pre — pretransfuzijski broj trombocita (x10⁹/L), BSA — površina tela pacijenta (m²), a PD — ukupan broj trombocita (x10¹¹) u terapijskoj dozi koja je primenjena.

Standard uspešnosti transfuzije je definisan minimalnim oporavkom trombocita (R) od >30%, jedan sat posle transfuzije, i >20% 20-24 sata kasnije, odnosno (CCI) od >7,5×10⁹/L za jedan sat i >4,5×10⁹/L za 20-24 sata.

Efikasnost transfuzije trombocita u profilaktične svrhe treba procenjivati, u svakodnevnom radu, na osnovu postignutog povećanja posttransfuzijskog broja trombocita u odnosu na granični broj trombocita koji se smatra indikacijom za transfuziju.

Određivanje broja trombocita kod hospitalizovanih bolesnika koji ne krvare najbolje je obaviti sledećeg jutra (do 24 sata) posle transfuzije koncentrata trombocita. Kod bolesnika koji ambulantno primaju koncentrate trombocita broj trombocita se može određivati i 10 min posle transfuzije jer taj broj u potpunosti odgovara broju trombocita koji se utvrđuje 1 sat posle transfuzije.

Mere za smanjenje transfuzija koncentrata trombocita

U cilju povećanja bezbednosti bolesnika i sveukupne racionalizacije u potrošnji komponenata potrebno je na najmanju meru svesti neopravdanu primenu preparata trombocita, na sledeći način:

  • Standardizovati indikaciju za transfuziju na graničnom broju od 10x10⁹/L trombocita u cirkulaciji bolesnika (umesto 20x10⁹/L). Definisati još niže granice samo u ustanovama gde u rutinskom radu postoji mogućnost primene tehnologije za precizno brojanje malog broja trombocita
  • Poštovati usvojenu strategiju za upotrebu koncentrata trombocita u lečenju bolesnika
  • U okviru rutinskih delatnosti svake ustanove koja primenjuje ovu terapiju treba redovno kontrolisati i pratiti sve bolesnike koji su primali transfuziju koncentrata trombocita
  • Primenjivati jedinice trombocita male zapremine dobijene podelom afereznih jedinica trombocita na manje doze, jer se tako štede zalihe trombocita i povećava bezbednost bolesnika u dečjem uzrastu
  • Lečiti koagulopatiju kod bolesnika koji krvari, ako je ona udružena sa trombocitopenijom
  • Usvajanjem „preoperativnog plana” za hirurške bolesnike mogu se prevenirati krvarenja kod hirurških bolesnika. To podrazumeva izvođenje skrining testova hemostaze (br. trombocita, PT, PTT, TT) i obustavu upotrebe aspirina i drugih antitrombocitnih lekova, kao što su diklofenak i ostali antireumatoidni lekovi kad god je to moguće.
  • Izbegavati primenu trombocita po formuli, ili primenu trombocita u profilaktičke svrhe u pacijenata sa kardiopulmonalnim by pasom (KPB). Kod ovih bolesnika svrsishodnije je primenjivati odgovarajuću medikamentoznu terapiju.

Autori

Dr sci Gradimir Bogdanović, Prim. dr Slavoljub Milić, Dr Mira Gavrilović, Mr sci Leposava Sikimić, Dr Ljiljana Ilinčić, Prim dr Zorica Brajović Vučićević, Mr sci Gradimir Dimitrijević, Prof. dr Bela Balint, Prof. dr Aranka Belić, Prof. dr Ivo Elezović, Doc. dr Dragana Janić, Dr Nada Rašović, Mr sci Miodrag Vučić