Odeljenje za komponentnu terapiju

Odeljenje za komponentnu terapiju predstavlja jednu od ključnih stručnih celina u okviru Službe za prikupljanje krvi, testiranje, proizvodnju produkata od krvi i dijagnostičkih sredstava Zavoda za transfuziju krvi Vojvodine. U ovom odeljenju dobrovoljno data krv se, kroz jasno definisane i kontrolisane postupke, obrađuje i razdvaja na krvne komponente koje se koriste u savremenom transfuzijskom lečenju.

Savremena transfuzijska medicina danas se ne zasniva na rutinskoj primeni cele krvi, već na primeni pojedinačnih komponenti krvi. To znači da se pacijentu, u zavisnosti od njegovog kliničkog stanja, ne daje sve što se nalazi u krvi, već samo ona komponenta koja mu je zaista potrebna. U praksi to mogu biti eritrociti, trombociti, plazma, krioprecipitat ili drugi krvni produkti koji se dobijaju odgovarajućim postupcima obrade.

Takav pristup ima veliku stručnu vrednost. Pacijent dobija ciljano pripremljen krvni produkt, u potrebnoj količini i koncentraciji, dok se istovremeno izbegava nepotrebno opterećenje organizma komponentama koje mu u datom trenutku nisu potrebne. Time se transfuzijsko lečenje čini racionalnijim, bezbednijim i prilagođenijim stvarnim potrebama bolesnika.

Krv koja se prikupi od dobrovoljnih davalaca nije završni terapijski proizvod, već polazni biološki materijal. Nakon prikupljanja, ona se obrađuje u skladu sa propisanim procedurama, uz poštovanje vremena potrebnog za pripremu, uslova čuvanja, temperature, tehnoloških postupaka i kontrole kvaliteta. Cilj je da se iz jedne jedinice krvi, kada je to moguće i opravdano, dobiju različite komponente koje će se koristiti za lečenje različitih pacijenata.

Osnovna podela krvi na komponente danas je znatno unapređena zahvaljujući savremenim sistemima za prikupljanje i obradu krvi. Krv se više ne obrađuje na način koji bi narušavao sterilnost sistema, već se koriste zatvoreni sistemi kesa, povezani tako da omogućavaju razdvajanje komponenti bez nepotrebnog izlaganja spoljašnjoj sredini. Time se smanjuje rizik od kontaminacije i omogućava duže i bezbednije čuvanje pojedinih krvnih produkata.

Krv se sastoji od više različitih elemenata. Najveći deo čine eritrociti i plazma, dok se u manjem procentu nalaze leukociti i trombociti. Upravo iz tog razloga, obradom krvi se dobijaju različite grupe komponenti: eritrocitni produkti, trombocitni produkti, plazmatski produkti i druge komponente koje imaju posebnu terapijsku namenu.

Eritrociti

Kada govorimo o transfuzijama alogenih koncentrata eritrocita najčešće se primenjuju resuspendovani eritrociti, deplazmatisana krv, filtrirani eritrociti i retko oprani eritrociti.

Osnovna funkcionalna vrednost ovih produkata je obezbeđenje oksiformnog kapaciteta krvi. Decenijama je deplazmatisana krv (sa redukcijom oko 70 posto volumena plazme) bila bazični eritrocitni produkt da bi danas taj primat preuzeli resuspendovani eritrociti. Zahvaljujući dodatku aditivnog rastvora njihova terapijska upotrebljivost je sa 28 i 35 dana produžena na 42 dana.

Izdvajanjem buffy coat-a (sloj leukocita i trombocita) iz cele krvi posle centrifugiranja jedinice, otklanja se oko 70 do 80 posto leukocita i veliki deo trombocita. Zahvaljujući ovakvoj leukoredukciji znatno je smanjena mogućnost različitih posttransfuzijskih komplikacija.

Kod pacijenata koji su predviđeni za transplantaciju matičnih ćelija ili organa, ali i kod onih bolesnika koji su višestruki primaoci komponentne terapije neophodno je da eritrociti budu filtrirani. Pri čemu je zahvaljujući najnovijoj generaciji filtera, odstranjivanje leukocita moguće u količini od 3–7 Log 10 leukocita.

Prilikom aplikovanja transfuzije eritrocita izuzev aditivnog rastvora koji nam pored produženja roka upotrebe omogućava i lakši i brži protok, nijedan drugi lek ili rastvor nije dozvoljeno dodavati u jedinicu eritrocita u toku transfuzije.

Jedna od najvažnijih indikacija za primenu eritrocita je akutni masivni gubitak krvi pri čemu gubitak od 50 ili više procenata krvi unutar 3 sata ili gubitak kompletnog volumena cirkulišuće krvi tokom 24 sata apsolutno zahteva pored primene eritrocita aplikaciju i koncentrovanih trombocita odnosno zamrznute sveže plazme.

Pored eritrocita koje dobijamo iz standardne jedinice krvi možemo da ih prikupimo i afereznim procedurama na automatizovanim separatorima. Isto tako postoji mogućnost prikupljanja bolesnikove krvi (autologna transfuzija) u situacijama kada će bolesnik biti podvrgnut planiranoj hirurškoj proceduri. U zavisnosti od vrste intervencije, autologne transfuzije mogu biti obavljene najranije dve do pet nedelja pre planirane intervencije.

U velikim svetskim transfuziološkim centrima često se čuvaju zamrznuti eritrociti retkih krvnih grupa pošto je dostupnost tih eritrocita u praktičnoj upotrebi veoma ograničena. Zamrznute eritrocite čuvaju i vojne transfuziološke ustanove jer su se pokazali korisnim u ratnim situacijama i elementarnim nepogodama.

Trombociti

U praktičnom radu koncentrovane trombocite prikupljamo na dva načina.

  1. I Izdvajanje trombocita iz uzete cele krvi, pri čemu trombocitni preparat dobijen procesiranjem sadrži 70 × 10⁹/L trombocita i aplikuje se u terapijskoj dozi od jedne jedinice na 10 kg telesne mase.
  2. II Automatizovano prikupljanje trombocita na separatoru od pojedinačnih davalaca (trombocitafereza) omogućava trombocitni prinos od 200–400 × 10⁹/L, uz 10⁶ do 10⁸ leukocita u 150 ml plazme.

Prikupljene jedinice trombocita se skladište na sobnoj temperaturi (22 °C ± 2 °C) uz kontinuirano mešanje na električnom aparatu. Rok čuvanja je najkraći od svih komponenti i iznosi 5 dana, a uz specijalni tretman i do 7 dana.

Terapijska efikasnost trombocita može se proceniti formulom izračunavanjem vrednosti korigovanog broja trombocita oko jedan sat posle transfuzije, ipak najpouzdaniji pokazatelj terapijskog učinka transfuzije trombocitima je sprečavanje ili prestanak krvarenja. Pored standardnih i afereznih produkata trombocita u Zavodu je 2025. godine implementiran i novi trombocitni produkt dobijen specijalnim načinom procesiranja sa dodatkom najnovije aditivne solucije (PASS trombociti). Osnovna uloga primenjenih trombocita u terapijske ili profilaktičke svrhe je sprečavanje ili zaustavljanje potencijalnog krvarenja kod bolesnika. Iako ne postoji apsolutni individualni prag trombocitopenijskog krvarenja, profilaktičke transfuzije se primenjuju kada je broj trombocita 5 × 10⁹/L, odnosno 50 × 10⁹/L kada se planiraju hirurške intervencije.

Tada je uobičajeno doziranje jedne jedinice trombocita (doza) na 10 kg telesne mase kod odraslih, odnosno na 5 kg telesne mase kod dece. U slučaju hemoragijskog sindroma doza se kod ovih pacijenata povećava na 1,5 do 2 jedinice.

Zamrznuta sveža plazma

Zamrznuta sveža plazma (ZSP) je plazma izdvojena iz jedinice cele krvi ili dobijena donorskom plazmaferezom od pojedinačnog davaoca na separatoru krvnih ćelija.

Ovako izdvojena plazma mora biti zamrznuta u roku od 6 sati na −70 °C a potom skladištena za terapijsku upotrebu na temperaturama od −25 °C do −40 °C.

ZSP sadrži većinu labilnih i stabilnih faktora koagulacije kao i inhibitore istog sistema, uz prisustvo proteina, imunoglobulina i fibrinogena. Danas su apsolutne indikacije za primenu plazme relativno uske (masivna transfuzija, predoziranje oralnim antikoagulansima, nadoknada kompletnog deficita koagulacionih činilaca, transplantacija jetre).

Primena plazme u svrhu korekcije hipovolemije, nadoknade albumina ili imunoglobulina danas nije terapijski opravdana.

Pored standardne ZSP, postoji ZSP bez krioprecipitabilnih proteina odnosno (F I, F VIII, F XIII) i fibronektina. Njena glavna primena je kod TTP sindroma.

Standardni rok čuvanja ZSP u Zavodu iznosi dve godine, što omogućava adekvatno lagerovanje istog. U savremenoj transfuziološkoj praksi značaj plazme je u najvećoj meri upućen na dobijanje plazma derivata (albumini, imunoglobulini, koncentrati faktora zgrušavanja, fibrinogeni …) putem frakcionisanja velikih količina plazme dobijene iz svih transfuzioloških centara matične države.

Samodovoljnost zemlje da ima dovoljno sopstvene plazme za frakcionisanje i proizvodnju ovih stabilnih produkata nije cilj koji je lako dostići. Prema EDQM izveštaju iz 2006. godine prikupljanje plazme u Evropi i dalje nije dovoljno da zadovolji rastuću potražnju za plazma derivatima, što stvara zavisnost od uvoza i posledične slabosti u snabdevanju.

Zbog svega navedenog za zdravstveni sistem je najvažnije da postoje redovni dobrovoljni davaoci krvi jer su potrebe pacijenata svakodnevne, ali i zbog proizvodnje dovoljnih količina lekova, mora postojati široka i dobro organizovana mreža dobrovoljnih davalaca krvi, kao deo javnog zdravlja.

Krioprecipitat

Krioprecipitat je labilni krvni produkt dobijen iz zamrznute sveže plazme, izdvojene iz jedinice krvi, stare do 6 sati ili plazmaferezom dobijene plazme koja je bila podvrgnuta brzom temperaturnom zamrzavanju većem od −40 °C i kasnijem odmrzavanju na +4 °C radi taloženja kria. Pre same terapijske upotrebe, preparat krioprecipitata se otapa na 37 stepeni u vodenom kupatilu.

U krioprecipitatu je prisutno približno 50 posto plazmatske koncentracije F VIII, do 50 posto fibrinogena, oko 30 posto faktora XIII i terapijski dovoljna količina Von Willebrandovog faktora. Samim tim glavno indikaciono područje koje danas pokriva preparat krioprecipitata odnosi se na hemofiliju A, Von Willebrandovu bolest i hipofibrinogenemiju.

Kod hemofilije A i Von Willebrandove bolesti jedna doza krioprecipitata ide na 10 kg telesne mase, s tim da u zavisnosti od obima krvarenja terapijska doza se može povećati na 1,5 do 2 doze na 10 kg telesne mase. Prema standardima AABB aktivnost F VIII po jedinici krioprecipitata treba da iznosi 80 IJ ili više. Ipak primena krioprecipitata u lečenju bolesnika sa hemofilijom A ne bi trebalo da bude prva terapija izbora, ako imamo na raspolaganju inaktivisane, prečišćene ili rekombinantne preparate F VIII.

Krioprecipitat može da se primenjuje i u terapiji sepse, teških trauma, opekotina gde terapijski efikasna količina fibronektina doprinosi bržem zarastanju rana. U Zavodu se krioprecipitat čuva na temperaturama od −40 °C ili nižim u roku važnosti od dve godine.

Značaj pravilne obrade komponenti

Rad Odeljenja za komponentnu terapiju ne može se posmatrati odvojeno od logistike prikupljanja krvi. Kada krv stiže sa terenskih akcija, vreme transporta, temperatura i uslovi čuvanja direktno utiču na to koji se produkti mogu praviti. Ako od uzimanja krvi do potencijalne obrade prođe previše vremena, pojedine komponente više ne mogu biti pripremane u skladu sa GMP (dobrom proizvođačkom praksom). Zato je za rad ovog odeljenja važna dobra organizacija terenskih akcija, pravovremeno dopremanje krvi i stalna procena šta se iz prikupljenih jedinica može proizvesti.

Proizvodnja komponenti krvi zahteva visoku standardizaciju. Svaki postupak mora biti opisan, kontrolisan i sproveden u skladu sa standardnim operativnim procedurama (SOP). One definišu način rada, redosled koraka, vreme obrade, temperaturu, brzine centrifugiranja, uslove čuvanja i sve druge elemente koji utiču na kvalitet konačnog produkta. To je posebno važno jer krvni produkti nisu industrijski lekovi u klasičnom smislu. Oni potiču od različitih davalaca, pa se prirodno razlikuju po vrednosnim karakteristikama.

Zbog toga je kontrola kvaliteta sastavni deo rada. Ne može se svaka jedinica svakog produkta pojedinačno ispitati, ali se kontrola sprovodi redovno, slučajnim odabirom produkata prema definisanim pravilima i planovima. Kada se uoči odstupanje, neophodna je analiza uočene nepravilnosti i preduzimanje odgovarajućih korektivnih mera. Time se obezbeđuje da krvni produkti koji se koriste u lečenju pacijenata ispunjavaju propisane kriterijume kvaliteta i bezbednosti, naročito uzimajući u obzir da Zavod za transfuziju krvi Vojvodine, još od 1995. godine poseduje zahtevni ISO standard koji je veoma teško posedovati, a još teže ga je dugoročno sačuvati.

Odeljenje za komponentnu terapiju zato ima dodatno odgovornu ulogu. U njemu se dobrovoljno data krv pretvara u terapijski upotrebljive komponente, što nije samo tehnički proces razdvajanja krvi, već složeni lanac procesiranja koji povezuje znanje, iskustvo, tehnologiju, kontrolu kvaliteta i odgovornost prema pacijentu.